在中国医院协会以及中国医院协会地（市）级医院管理分会的精心组织和周密安排下，第三期耶鲁大学高级医院管理培训项目于2018年11月2日～11日顺利完成了既定的课程以及丰富的实地参观交流。中国医院协会赵洪涛副秘书长、中国医院协会国际合作部张魁主任以及中国医院协会地（市）级医院管理分会王静成主任委员等相关领导亲自参加了行前动员，来自全国28家医院的高级管理者参加了此次项目。本次培训班在西安交通大学第一附属医院马辛格书记的带领下，在四个小组组长的组织协调下，以优秀的组织纪律，认真端正的学习交流态度，互帮互助的协作精神， 圆满完成了各项培训任务，达到了预期学习效果。

本次培训内容包括美国医疗保险制度、医院安全和质量管理、网络医院管理、手术室管理、放射科管理、急诊管理、药学管理、临床流程再造、医院信息化建设、远程医疗、人力资源调配、护理管理、患者体验等。

耶鲁大学霍华德•福尔曼医学博士介绍了美国医疗改革的由来。美国第26届总统西奥多•罗斯福提出了"建立全民医保体系"的构想。杜鲁门执政时期正式启动了全民医保改革。美国老年和残障健康保险主要用于65岁以上老年人和残疾人的医疗支付。美国联邦政府对各州医疗援助资助计划主要用于低收入人员的医疗支付。美国商业健康保险是美国医疗保健系统的基石，由雇主提供私人健康保险，覆盖了美国40%以上的人口。私人可以直接购买医疗保险，军人及退伍军人购买医保。目前美国仍然有5%左右人口无医疗保险。美国医疗费用逐年增长，其中1%的慢性疾病人口花费了23%医疗总费用。医院可以与保险公司和政府医保部门谈判保险费用。

美国的医疗服务市场化程度非常高，其医疗服务体系可以划分为两个级别。第一级为基层诊所和社区卫生中心，主要由医生个体开业举办，负责社区居民的初级医疗保健服务。居民信赖基层诊所医生，患病时除部分急诊外，会首选到基层诊所，由诊所医生决定是否转诊看专科医生。第二级为各类医院，主要承担病人的基本诊疗和疑难复杂疾病的专科治疗。美国的各类医院从性质上可以划分为三类，即政府举办的公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院，分别约占医院总数的20%、60%和20%，各类医院定位比较明确，功能相互补充。

重视医院医疗质量。美国医院设有独立的医疗质量管理部门，全面负责医院医疗安全与质量管理和医疗机构评审联合委员会评审协调工作。该部门员工大多数获得卫生行业质量专业人员证书，并有丰富的质量管理和资料分析经验，能够从专业的角度对医疗安全和质量进行管理，持续改进医疗质量，确保医疗安全。医院有先进的质量管理理念，有完整的质量改进委员会体系，有较强的全员质量意识，并以持续改进流程来前瞻性地预防问题的发生，而且对流程的关注远甚于对员工个人原因的追究。在美国，80%的医疗事件被认为是由于系统或流程的原因引起，而只有20%是由员工个人原因所致。所以，改进不合理、不规范的系统或流程，使员工的工作流程变得更简单和高效是管理者的重要职责。

重视患者安全管理。首先，在临床一线选拔数名有热情的员工作为安全协调员，专职从事安全活动的组织、协调、培训和促进等工作。由临床工作人员、医院行政人员以及相关部门人员组成安全文化活动小组，负责解决临床安全相关问题。在全院范围内发放安全态度量表，通过收集分析安全态度量表评价医护人员对安全氛围和团队工作的看法，测量“安全文化”。由安全协调员对员工进行安全科学的理论培训，培训结束时，发放安全问题收集表，并结合重大意外事件、意外事件报告及员工访谈来发现安全缺陷。然后由安全文化活动小组成员共同讨论收集到的安全问题，根据安全问题的严重性、紧急性来决定优先改进的项目。共同探讨改进措施，完成改进项目后进行全院性汇报，并在全院推广。通过工作评价达到持续改进的目的。

急诊科管理严格。急诊科实行全封闭管理，所有患者必须经过预检分诊分级。急诊所有患者的信息在医院任何地方只要有权限都可以查阅，并实时在急诊科各个区域内大屏幕显示和提醒。急诊患者经过分诊分级进入各专业区域，当班医生按患者病情的轻重缓急进行诊疗。患者基本信息包括生命体征都在分诊处采集，先诊疗无需付费，急诊诊疗流程非常流畅，对于许多特危重患者，无需知情告知同意。最终账单形成以后，邮寄患者付费。医护配合也非常默契，熟练，抢救流程非常流畅。

重视患者就医体验。在美国，就医体验成为医保付费、患者就诊时选择医院的重要依据。因此，医院想方设法改善患者就医体验。患者就诊全都是预约，医院大厅设有导医，患者进入医院时，他们会主动热情地向患者打招呼并帮助指导就医，导医大多为志愿者，无任何报酬；在乘坐电梯或是通过走廊时，都是患者优先；在病房内，医生和护士注重与患者的沟通与交流，能够倾听和关心患者；注重保护患者的隐私，在医院内禁止对患者进行拍照。医院规划设计合理创造良好的就医环境；病区楼层摆放健康教育材料，医患互动栏目。倡导医务人员走动式医疗，尽量让患者少走路，通过医患沟通让患者了解医生的医疗措施和费用情况等，主动配合医生的医疗，缓解焦虑情绪。

转化医学发展迅速。转化医学的快速发展为基础医学、临床医学和预防医学成果快速向临床转化应用提供了强大动力并商业化。2006年起，国立卫生研究院每年出资实施临床与转换科学基金计划，成立国家转化医学研究所。许多大学及医院设有科研转化中心。目前，美国已在肿瘤防治、神经修复、器官移植、干细胞临床应用、罕见病和遗传病研究等转化医学重点领域取得了良好进展。在西非埃博拉出血热疫情防控中，有关研究机构在得到病毒感染细胞样本后，采取老药新用技术，不到一个月就从2800多种药物中初步筛选了能够阻断埃博拉病毒侵入细胞的28种药物，并成功研发了诊断试剂，研发速度相对于传统方式大大加快。

医院的信息化管理主要包括电子病历、数据的分析、数据的共享和互操作性、信息业务的连续性和网络安全等方面，主要表现在院内信息系统整合化和智能化。纽黑文医院所有的医疗系统均可以共享和分析数据，医院建立了由健康系统和学院分析师组成的联合数据和分析团队。医院的远程医疗的快速发展也离不开信息的支撑。尤其让我印象深刻的是，影像诊断医生出具报告采用医生口述，语音识别技术完成声音信息处理。制定规则明确哪些信息可以进入信息体系，各个部门和个人对于信息的提取有严格的审核流程，员工每天只需一次个人的用户名密码，其它时间可扫描工号牌进行登陆，确保医务人员使用方便，信息安全和患者隐私的保护。

通过本次管理培训班的学习，也给我们带来了以下的思考：

1、以构建分级诊疗体系为目标，推动患者有序就医

借鉴美国建设区域医疗中心和家庭医生制度的做法，逐步重构城乡医疗服务三级网络，引导患者就医从无序走向有序。首先，制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，进一步明确医疗机构功能定位。其次，做实家庭医生签约服务，扩大家庭医生签约覆盖率，赋予全科医生“守门人”职责，制订基层首诊和双向转诊程序，明确常见病种转诊标准和入院、出院标准，明显拉开不同等级医疗机构的服务价格差距，提高基层医疗机构看病报销的比例。第三，加快推进紧密型医联体建设，实施住院医师规范化培训和全科医师培养制度，落实以岗位胜任能力为核心的继续医学教育，从根本上提高基层医疗机构服务能力。

2、以标准和公开为手段，提升医疗质量水平

建议借鉴美国经验，不断完善医疗服务质量监管体系。一是明确医疗质量监管负责部门，制订明确、量化、可操作的标准，制定行业内部监管规范制度。二是持续加强医院内部的质量管理。严格细致落实安全管理核心制度。经常性识别分析医疗隐患和风险，改进流程，完善系统。三是加强医患沟通，改进服务流程，提升患者就医体验，依靠法律规范处理医疗诉讼, 保护医患双方的合法权益。四是探索通过第三方社会组织，对公立医院的运行过程和结果开展独立、客观和公正的绩效评价，评价结果向全社会公开，促使医院主动地持续提升医疗服务质量，从而保证患者安全。

3、以安全文化为抓手，完善患者安全策略

提高患者安全度是一个系统工程，需要医院很多部门的合作。第一，尊重临床一线人员的智慧，因为一线员工是制度、流程的直接执行者，最容易发现系统中存在的安全缺陷，同时，一线员工最接近患者，最了解患者的安全需求。第二，营造开放式的安全文化氛围，鼓励一线员工说出自己对患者安全的担忧并积极寻找对策，坚持用无惩罚汇报体系鼓励一线员工呈报意外事件，从中分析、寻找系统漏洞，通过改进和完善系统来预防差错的再次发生。第三，当发生差错时，要用系统的思维方式去分析解决。第四，必须加强团队合作。团队不合作以及信息交流不畅也是目前医院影响患者安全的一大原因，因此，除了加强员工对团队合作的重视外，还可运用一些有效的工具来改善团队间的交流。通过各项安全活动的规划和推动，逐步形成医院安全文化，让“安全的医务人员”在“安全的医疗环境”下为患者提供“安全的、优质的医疗服务”。

4、以能力建设为根本，促进医学科研成果转化

我国的大学、研究机构、医院建立的转化医学基地数量不少，但总体上呈现各自为政、小而分散的格局。建议大力推动临床科研及转化医学发展。一要坚持基础研究与临床相结合，明确符合国情的转化医学研究重点发展领域。二要建立健全基础-临床-产业-人才一体化模式和运行机制，打破医药企业、实验室研究、临床医学等之间的屏障，吸引私人和公共企业投资，促进成果商业化推广。三要建立转化医学平台申报、评审评价、绩效考评机制。四要建立转化医学基地或病区，选择若干以重大疾病和疑难重症为特长的医院，围绕相关医学问题收治病人并实行全免费治疗。与美国方面开展合作，联合为我国培养转化医学研究人才。

在日后的工作中，本次培训班成员将所学知识应用于工作实际，带领医院职工实施精细化管理，建立现代医院管理制度，为人民群众提供安全、高效、方便、经济的医疗服务。

（供稿：中国医院协会地（市）级医院管理分会）